วัตถุประสงค์การวิจัย เพื่อวิเคราะห์รูปแบบเดิมและพัฒนารูปแบบใหม่ในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ โดยใช้แบบจำลองการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบึงสนั่น จังหวัดปทุมธานี การวิจัยครั้งนี้เป็นการวิจัยเขิงปริมาณและคุณภาพ ร่วมกับกระบวนการมีส่วนร่วม เพื่อพัฒนารูปแบบในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ โดยใช้แบบจำลองการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง กลุ่มเป้าหมายหลักคือ ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ กลุ่มเป้าหมายรอง คือ ผู้ดูแล บุคลากรสุขภาพ และบุคลากรใหม่ในหน่วยงานท้องถิ่น เครื่องมือการวิจัย เป็นแบบสอบถามและแบบสัมภาษณ์เชิงลึก วิเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณด้วยร้อยละ ค่าเฉลี่ย ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน ข้อมูลเชิงคุณภาพใช้การวิเคราะห์เนื้อหา ผลการพัฒนารูปแบบใหม่การดูแลผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ โดยใช้แบบจำลองการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง พบว่า ต้องกำหนดนโยบาย/แบบแผนระดับหน่วยงาน กำหนดดัชนีชี้วัดระดับหน่วยบริการ แยกประวัติหรือทำสัญลักษณ์เฉพาะกลุ่ม สร้างฐานข้อมูลในโปรแกรม JHCIS ที่สามารถนำข้อมูลการดูแลรักษาไปวางแผนได้นำหลักการ “ปิงปองจราจรชีวิต 7 สี” ให้คำปรึกษาและจัดระดับความรุนแรง แลกเปลี่ยนเรียนรู้และร่วมอภิปรายกรณีศึกษาระหว่างทีมสหวิชาชีพ กำหนดแนวทางและมาตรฐานการดูแลรักษาเป็นลายลักษณ์อักษร รายที่มีภาวะแทรกซ้อนนัดติดตามอาการ 2 ครั้ง/เดือน ออกแบบและใช้นวัตกรรมสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน จัดทำคู่มือการดูแลรักษาสำหรับพยาบาลวิชาชีพ ครอบครัว อสม. และชุมชน จัดตั้งกลุ่มช่วยเหลือตนเอง แลกเปลี่ยนเรียนรู้ ส่งต่อข้อมูลการรักษาแก่หน่วยงานท้องถิ่น เพื่อร่วมกันวางแผนติดตามเยี่ยมในชุมชน ออกแบบโครงการแบบมีส่วนร่วมระหว่าง รพ. สต. และหน่วยงานท้องถิ่น โดยดำเนินการต่อเนื่องทุกปี
The aim of this study was to analyze and development caring model system for people with uncontrollable type 2 diabetes mellitus by using chronic care model of Bueng Sanan health promoting hospital in Pathumthani province. A mix methods design was used. The development of caring system model for people with uncontrollable type 2 diabetes mellitus by using chronic care model and participating strategy of the people with uncontrollable Type 2 diabetes mellitus, care giver, health care providers, and community health care providers were used to analyze and development caring for participants. The main targets participants are uncontrollable type 2 diabetic mellitus people and the secondary target participants are care givers, health care providers, and community health care providers. The research tools are the type 2 diabetic mellitus people and caregivers’ questionnaires, and in-depth interview of health care providers in communities about health care service system issues. Descriptive statistic were used to summarize demographic data. Using qualitative content were analyzed. Result: 1) organization policy setting need to define indicators for people with uncontrollable Type 2 diabetes mellitus. 2) Separate data recording or mark for people with uncontrollable Type 2 diabetes mellitus a by creating patients’ data for planning care by use ping pong checking live 7 color: A.) Collection case B.) Set priority C.) Multidisciplinary team approach exchange knowledge and discuss a case studies D.) 1. Creating the guidelines and standards of care. Concerning patients with complications, have procedure to follow up by appointment two times / month. 2. Plan to create an innovative design by nurse, family, or community volunteers. To maintenance and sharing the plan aims to reduce blood sugar levels. E.) establishment of self-help groups by discussion and knowledge sharing. F.) Referral system for treatment. G.) Follow up case although make project and planning by health care provider collaboration with community stakeholders to allow continuing care.
