การวิจัยนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินบริบท ปัจจัยนำเข้า และผลผลิตของโครงการสุขภาพดีเริ่มที่บ้านโรงพยาบาลคลองหลวง ผู้ให้ข้อมูล คือ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง 44 คน ผู้ดูแล 44 คน และทีมสหวิชาชีพ 16 คน เครื่องมือเก็บรวบรวมข้อมูล เป็นแบบสัมภาษณ์ที่มีค่า IOC 0.89 วิเคราะห์ข้อมูลด้วยสถิติร้อยละ ค่าเฉลี่ย ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน และการวิเคราะห์เนื้อหา ผลวิจัยพบว่า บริบทของโครงการมี รพ. สต. เป็นเครือข่ายบริการ 12 แห่ง รับนโยบาย "หมอครอบครัว" มาจากกระทรวงสาธารณสุขซึ่งเน้นให้บริการดูแลสุขภาพที่บ้านโดยมีบุคลากรทางด้านสุขภาพทำงานร่วมกันเป็นทีม ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองทั้ง 44 คน ได้รับการดูแลที่บ้านมีปัญหาสารสนเทศระหว่างโรงพยาบาล และ รพ. สต. เครือข่ายจากการใช้โปรแกรมคนละระบบแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าด้วยการหาระบบร่วมที่เชื่อมโยงข้อมูลในองค์กร ปัจจัยนำเข้า พบว่า บุคลากรในทีมสหวิชาชีพบางสาขาไม่เพียงพอเมื่อเทียบกับจำนวนผู้ป่วยและไม่สามารถปฏิบัติการเยี่ยมบ้านได้ เนื่องจากภาระงานปกติค่อนข้างมาก แต่พยายามหาวิธีปฏิบัติให้ได้ตามภาระงานที่รับมอบหมายบริหารจัดการโครงการเป็นไปตามวัตถุประสงค์ แต่งบประมาณวัสดุการแพทย์และสื่อบางส่วนไม่เพียงพอต้องขอสนับสนุนเพิ่มจากแม่ข่ายและท้องถิ่น พยาบาลวิชาชีพเป็นบุคคลหลักในการบันทึกนำใช้และประสานคนใช้ข้อมูล ด้านกระบวนการ แบ่งเป็นระยะก่อนเยี่ยมบ้าน ระยะเยี่ยมบ้าน และระยะหลังเยี่ยมบ้าน แต่ละวิชาชีพได้ปฏิบัติตามบทบาทของตนก่อนเยี่ยมบ้าน มีการบันทึกข้อมูลลงแฟ้มครอบครัวผู้ป่วย มีการส่งต่อ ปัญหา คือ บางวิชาชีพไม่สามารถเยี่ยมบ้านได้ วิเคราะห์ปัญหาสุขภาพ วางแผนเยี่ยมบ้าน และเตรียมอุปกรณ์ขณะเยี่ยมบ้าน จะประเมินอาการ วินิจฉัยปัญหาร่วมกัน ให้การดูแลและประสานการส่งต่อ หลังเยี่ยมบ้านจะบันทึกข้อมูลวิเคราะห์ผลเยี่ยมบ้าน และวางแผนครั้งต่อไป ด้านผลผลิต พบว่า ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ส่วนใหญ่มีความรู้ในการดูแลตนเองระดับสูง มีการดูแลสุขภาพตนเองระดับปานกลาง มีการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันระดับปานกลาง และมีความพึงพอใจต่อโครงการระดับมากที่สุด ผู้ดูแลมีความรู้ในการดูแลระดับปานกลาง มีความพึงพอใจต่อโครงการระดับมากที่สุด อัตราความครอบคลุมลงเยี่ยมบ้าน ร้อยละ 100 อัตราส่งต่อตามนัด ร้อยละ 95.4 การศึกษาข้อเสนอแนะให้ดำเนินโครงการฯ อย่างต่อเนื่อง โดยพิจารณาข้อจำกัดที่พบและร่วมกันแก้ไข/พัฒนา
The aim of the research evaluation is evaluate the input, the process and the result of home healthcare project by Klongluang hospital. For the 44 stroke patients, 44 caregivers and multidisciplinary team 16 person. The research instruments is an interview which have IOC 0.89 to evaluate statistics mean and standard deviation and content analysis.The researchers found that the context of the project have 12 hospitals network get the policy "family doctor" comes from the Ministry of Health which focus on home health care provides, with health personnel to work together as a team, 44 stroke patients who received home health care got the information problem because of network using have different system between สต hospital and hospital but a team can solved the problem by providing a system links together. The input : multidisciplinary team found some sectors lack of profession, compare with the number of cases so that they can not cover visit the patients at house, because of the insufficiency of medical equipments and media busget. Therefore the team would like to get support from local and network. Nurses are the primary person who record, use data and co-ordinate other person who use the data. The process : pre and post home health care process. Each profession has fulfilled its roles, recorded information but some professions can not visit patients at home, analyze health problem, visit planning and prepare instrument for home health care team while visiting the team will evaluate, analyze and co-ordinate to referral after visiting the team will record analyze and plan the next visit. The result found that stroke patients almost have high knowledge and they can take care themselves in moderate level and satisfaction of the highest level in this project. The caregivers have the moderate level of knowledge and high level satisfaction of home health care. Coverage rate home health care 100 percent and get appointment rate 95.4 percent. The study suggested that for the project continues. Considering the limitations and find common editing/development.
