การวิจัยนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อวิเคราะห์รูปแบบเดิมและพัฒนารูปแบบใหม่ในการดูแลผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ ด้วยกระบวนการแบบมีส่วนร่วม โดยใช้แบบจำลองการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง ของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพบังสนั่น จังหวัดปทุมธานี กลุ่มเป้าหมายหลัก คือ ผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ กลุ่มเป้าหมายคือ ผู้ดูแล บุคลากรสุขภาพและบุคลากรในหน่วยงานท้องถิ่น เครื่องมือวิจัยเป็นแบบสอบถามและแบบสัมภาษณ์เชิงลึก ที่ผ่านการตรวจสอบความเที่ยงตรงโดยผู้ทรงคุณวุฒิ และค่าความเชื่อมั่นโดยรวมเท่ากับ 0.91 วิเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณด้วยร้อยละ ค่าเฉลี่ย ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน ข้อมูลเชิงคุณภาพใช้การวิเคราะห์เนื้อหา ผลการศึกษาพบว่า กลุ่มเป้าหมายหลักส่วนใหญ่ มีระดับน้ำตาลในช่วง 127-200 mg/dl (ร้อยละ 80.00) ภาวะแทรกซ้อนที่พบ ได้แก่ ความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือดสูง รับรู้ภาวะสุขภาพ รับรู้ปฏิสัมพันธ์กับผู้ดูแล บุคลากรสุขภาพ และบุคลากรในหน่วยงานท้องถิ่นโดยรวมอยู่ในระดับดี จากการวิเคราะห์รูปแบบเดิมพบว่า ไม่ปรากฏแผนงานนโยบายที่เน้นเฉพาะกลุ่ม การแยกข้อมูลผู้เป็นเบาหวาน ระบบเชื่อมโยงข้อมูลเพื่อส่งต่อ รพ. แม่ข่าย และท้องถิ่น แนวทางและมาตรฐานการดูแลรักษาเป็นลายลักษณ์อักษร การแยกระดับความรุนแรง การแยกนัดเฉพาะกลุ่ม นวัตกรรมเพื่อแก้ไขปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ระบบติดตามเยี่ยมบ้านเฉพาะกลุ่ม การวางเป้าหมายการลดระดับน้ำตาลในเลือด โครงการหรือกิจกรรมเฉพาะกลุ่มแบบมีส่วนร่วมรูปแบบใหม่ที่พัฒนาขึ้นประกอบด้วย การกำหนดนโยบาย/แผนงานระดับหน่วยงาน การกำหนดตัวชี้วัดระดับหน่วยบริการ การแยกประวัติหรือทำสัญลักษณ์เฉพาะกลุ่ม การสร้างฐานข้อมูลในโปรแกรม JHCIS การนำหลักการ "ปิงปองจราจรชีวิต 7 สี" จัดระดับความรุนแรง การแลกเปลี่ยนเรียนรู้กรณีศึกษาระหว่างวิชาชีพ การกำหนดแนวทางและมาตรฐานการดูแลรักษาเป็นลายลักษณ์อักษร การติดตามภาวะแทรกซ้อน นัด 2 ครั้ง/เดือน การออกแบบและใช้นวัตกรรม การจัดทำคู่มือการดูแล การจัดตั้งกลุ่มช่วยเหลือตนเอง การส่งต่อข้อมูลการรักษาแก่ท้องถิ่น และการดำเนินโครงการ/กิจกรรมแบบมีส่วนร่วมระหว่าง รพ. สต. และหน่วยงานท้องถิ่นทุกปี
This quantitatibe and qualitative study based on participatory process and Chronic Care Model (CCM). The objective was for analyzing prior and developing new model for uncontrollable Type 2 Diabetes Mellitus (DM). The participants were uncontrollable Type 2 D.M. Patients, caregivers, health care providers, and community health personals. The research instruments were questionnaires and in-depth interview guidelines which verified by experts and reliability was 0.91. Descriptive statistic was used for summarizing demographic data and qualitative method employed for content analysis. The result showed that most of the uncontrollable Type 2 D.M. Patients had sugar levels between 127-200 mg/dl (80.00 percent), complications including high blood pressure and high blood cholesterol. They had health perception and interact with care giver care, and community health personnals in good level. The prior care model was analyzed and found that do not appear the specific plan for this target group including separate data base from other D.M. patients, linking information between hospital and community, specific guidelines and standards of care, determining level of severity, particular appointment for follow-up, innovation addressing for adjusting health behaviors, specific home visit activities, target to reduce blood sugar levels, and project or activity addressing participation among the involvements. The new model emerged by reflection the prior model to participants consisted of specific policy/plan for the uncontrollable Type 2 D.M., particular health indicators in service level, separate records or particular sign for this group, create application in JHCIS program, employ principle of "Life Traffic tennis 7th" color for dividig severity, share experience among profession about how to improve caring, set specific guidelines and standards of care, follow complications two times/month, design and implement innovation, create care hand book, establish self-help groups, refer information to community personals and regularyly implement projects/activities which based on participation among hospital and local authorities.
