เป็นการวิจัยประเมินผลเพื่อประเมินปัจจัยนำเข้า กระบวนการ ผลผลิต และผลลัพธ์โครงการสุขภาพดีเริ่มที่บ้านสำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง โรงพยาบาลคลองหลวง จังหวัดปทุมธานี กลุ่มเป้าหมาย คือ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองและผู้เกี่ยวข้อง ผลวิจัยพบว่า ปัจจัยนำเข้า ด้านบุคลากร 1) จำนวนไม่เพียงพอเมื่อเทียบกับจำนวนผู้ป่วย 2) ปฏิบัติตามบทบาทไม่เต็มที่ตามภาระงานที่ได้รับมอบหมาย ด้านบริหารจัดการ 1) วัตถุประสงค์โครงการสอดคล้องกับนโยบายกระทรวงสาธารณสุขเรื่องหมอครอบครัว 2) งบประมาณ วัสดุ และสื่อบางส่วน ต้องขอสนับสนุนเพิ่มเติมจากแม่ข่ายและท้องถิ่น บันทึกข้อมูลเยี่ยมบ้านลงแฟ้มอนามัยครอบครัว และทีมใช้ข้อมูลที่บันทึกร่วมกัน กระบวนการมี 3 ระยะ คือ ระยะก่อนเยี่ยมบ้าน 1) วิเคราะห์ปัญหาสุขภาพจากประวัติการเจ็บป่วย ประวัติครอบครัว ประชุมทีมจัดลำดับ และความถี่การเยี่ยม ประเมินสุขภาพผู้ป่วยรายงานแพทย์ รับฟังปัญหาจากผู้ดูแลแนะนำวิธีแก้ปัญหา 2) วางแผนเยี่ยมสอดคล้องกับภาวะสุขภาพและปัญหาเป็นรายบุคคล 3) เตรียมอุปกรณ์เยี่ยมตามสภาพปัญหา ระยะระหว่างเยี่ยมบ้าน 1) ประเมินการทำกิจวัตรประจำวันตามขอบเขตวิชาชีพกำหนด 2) วินิจฉัยปัญหาตามวิชาชีพ 3) ร่วมกันดูแลและรักษาตามบทบาท 4) ส่งต่อกรณีมีภาวะแทรกซ้อนระยะเยี่ยมบ้าน 1) แต่ละวิชาชีพบันทึกข้อมูลเยี่ยมในส่วนที่รับผิดชอบ 2) พยาบาลวิชาชีพลงผลการเยี่ยมบ้านในฐานข้อมูล และส่งต่อผู้ป่วยจากโรงพยาบาลสู่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ผลผลิต 1) ลักษณะบริการเจ้าหน้าที่ร่วมเยี่ยมบ้านครบถ้วนมากขึ้น 2) ผู้ป่วยมีความรู้และปฏิบัติกิจวัตรประจำวันระดับสูง ดูแลสุขภาพตนเองปานกลาง และมีความพึงพอใจโครงการมากที่สุด ในขณะที่ผู้ดูแลมีความรู้ปานกลาง และมีความพึงพอใจโครงการมากที่สุด ผลลัพธ์ คือ อัตราความครอบคลุมการเยี่ยมร้อยละ 100 อัตราส่งต่อตามนัดร้อยละ 95.4 ติดเชื่อทางเดินปัสสาวะร้อยละ 4.5 ผู้ป่วยทุกรายได้รับการฟื้นฟูสภาพและร้อยละ 95.4 ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
The objective of this evaluation research was to evaluate the input, process, and output of Home Health Care Project for Stroke Patients, Khlong Luang Hospital, Pathum Thani Province. The target was stroke patients and related individuals. The results showed that input, in the aspect of personnel, the results revealed that 1) insufficient number of personnel compared to the number of patients 2) personnel did not fully fulfill the role assignment. While the aspect of management found that 1) objectives were consistent with the policy of the Ministry of Public Health on Family Doctor 2) some part of budget, materials, and media need more support from the central and local network. Home visits were recorded in the family health file. The team shared the recorded data. The process was divided into 3 phases: before home visits phase; 1) analyzing health problem from history of illnesses and family history, holding team meetings to rank and arrange frequency of visits, assessing patient health from medical report, and listening to problems of caretakers and suggesting solution, 2) planning visits based on the individual health and problems 3) preparing equipment based on the problems. The home visiting phase was to: 1) evaluating the daily activities based on the professional boundaries, 2) diagnosing problems based on professionalism, 3) jointly taking care and treating based on the roles, and 4) patient referring if there was any complication. And the after home visit phase: 1) each professional recorded information on visit based on the responsibilities, 2) registered nurse recorded home visits result in the database and patients were sent from hospital to the Tambon health promoting hospital. In terms of output, the results showed that: 1) the characteristics of staffs that jointly conducted visits were some complete, 2) patients had the knowledge and practice routine at a high level, self-care at a medium level, while care givers had the knowledge at a medium level, and satisfaction of them at the highest level. The outcome found that; the visiting coverage rate was 100%. The patient referral rate was 95.4%. The urinary tract infection rate was 4.5%. All patients were rehabilitated and 95.4% had no complications.
